2008-07-12T09:11:00.000-07:00

Diplopía

EXPLORACIÓN DE LA DIPLOPÍA

Cover test-prueba de oclusión

Es un procedimiento simple y muy útil que, empleando material sencillo, nos permite realizar el diagnóstico diferencial de diplopía monocular o binocular, así como el de ortoforia (equilibrio muscular ocular), heteroforia (estrabismo latente) o heterotropia (estrabismo manifiesto). Esta prueba la podemos efectuar en cualquier lugar, incluso con pacientes encamados, y precisamos sólo de un punto de fijación y de un oclusor simple (fig. 1a), o en su defecto una cartulina, debiendo mantenerse la cabeza del paciente siempre recta.

Ocluiremos un ojo del paciente y le preguntaremos si ve 1 o 2 imágenes. En caso de diplopía binocular, desaparecerá una imagen tras la oclusión de cualquiera de los ojos. Por el contrario, si la diplopía es monocular, persistirá la doble imagen a pesar de la oclusión.

El cover test permite además hacernos una idea de la desviación ocular, incluso en diferentes posiciones de la mirada. Así, cuando no exista desequilibrio oculomotor (ortoforia), no se observará movimiento ocular alguno ni al colocar el oclusor ante cualquiera de los ojos ni al retirarlo. En un estrabismo manifiesto (por ejemplo, endotropía), constataremos, después de ocluir el ojo fijador, un desplazamiento (en este caso hacia fuera) del ojo desviado, destinado a que este último tome la fijación (fig. 2a). En cambio, en un estrabismo latente (por ejemplo, endoforia), no percibiremos desplazamiento ocular tras la oclusión, pero sí observaremos después de desocluir el ojo con tendencia a desviar un movimiento (en este caso hacia fuera) de restitución (fig. 2b).

Estenopeico

Consiste en un oclusor provisto de pequeños orificios (fig. 1b), que reduce las alteraciones secundarias a una ametropía y hace desaparecer la diplopía monocular, ya sea ésta debida a defectos de la refracción o a alteraciones corneales o cristalinianas.

Examen de las ducciones oculares

Se practica en las 9 posiciones de la mirada, a saber: posición primaria, horizontal a derecha e izquierda, vertical arriba y abajo, y oblicuas. Nos permite diferenciar entre los estrabismos concomitantes (por ejemplo, exotropía por ambliopía), cuya desviación se mantiene constante en las diferentes posiciones de la mirada (figs. 3a y b) y los estrabismos incomitantes o paralíticos (por ejemplo, exotropía por parálisis del III nervio), en que la desviación varía considerablemente según la dirección de la mirada (figs. 3c y d).

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN

La plasticidad del cerebro del niño permite una serie de mecanismos compensadores de la diplopía, que incluyen correspondencia retiniana anómala y neutralización o supresión.

Correspondencia retiniana anómala (CRA)

Cuando existe una desviación ocular congénita, la correspondencia normal entre las fóveas de ambos ojos es sustituida por una correspondencia patológica entre la fóvea del ojo fijador y un punto excéntrico del ojo desviado.

Neutralización o supresión

Es la anulación de una imagen cerebral y se da en los estrabismos de edades tempranas. En condiciones de visión binocular se produce un escotoma de supresión en la zona de la retina comprendida entre la fóvea y el punto excéntrico de fijación del ojo desviado, de tal modo que la imagen que cae en esta zona es suprimida por el cerebro.

CAUSAS DE DIPLOPÍA MONOCULAR

Poscirugía de estrabismo: CRA

Cuando hay una correspondencia retiniana anómala previa, la ortoforia obtenida con la cirugía del estrabismo puede condicionar una dualidad de correspondencias y una diplopía monocular, por la doble localización de la imagen en el espacio. Dicha diplopía suele desaparecer al poco tiempo de la intervención.

No hay diplopía con estenopeico

Anomalías refractivas

Las alteraciones de la refracción pueden ocasionar una diplopía monocular, que desaparece siempre al corregirlas.

Afecciones de la córnea

Los defectos de curvatura de la córnea, ya sean leucomas o queratocono, alteran la visión y pueden ser causa de diplopía.

Afecciones del cristalino

Tanto las cataratas como las subluxaciones del cristalino pueden producir diplopía por difracción de los rayos luminosos.

Hay diplopía con estenopeico

La causa es siempre no oftalmológica, ya se trate de una poliopía (visión de imágenes múltiples causada por tumores parietales y acompañada de otros síntomas de disfunción parietal) o bien de una diplopía psicógena.

CAUSAS DE DIPLOPÍA BINOCULAR

Sin desviación ocular

Aniseiconía

Es la diferencia de tamaño de las imágenes de un mismo objeto entre ambos ojos, producida por un defecto de refracción muy asimétrico.

Síndrome de desplazamiento foveal

La diplopía es consecutiva a un desplazamiento mecánico de la fóvea causado por alteraciones retinianas, como desprendimientos de la retina, fibroplasia retrolental o tracciones del vítreo.

Con desviación concomitante

Desviación ocular oblicua

Es un trastorno supranuclear consecutivo a una lesión mesencefálica, protuberancial o bulbar y consiste en una divergencia vertical (hipertropía) presente en todas las posiciones de la mirada.

Parálisis/espasmo de la convergencia

La incapacidad total o parcial para converger, o bien el exceso de convergencia acompañado de miosis bilateral, tiene en muchos casos un sustrato psicógeno.

Endotropía aguda

Es la presentación brusca de un estrabismo convergente, sin alteración neurológica, siendo una de las posibles causas de esta descompensación una hipermetropía latente no corregida.

Poscirugía de estrabismo

Después de una intervención quirúrgica, puede presentarse una diplopía si la imagen sale del escotoma de supresión a consecuencia del cambio en la posición del ojo.

Heteroforia descompensada

Las desviaciones latentes habitualmente compensadas por una buena fusión pueden descompensarse a causa de la oclusión temporal de un ojo, el estrés o el uso continuado de ordenadores. La insuficiencia de la convergencia constituye, en realidad, una variante de este apartado.

Pérdida adquirida de la fusión

A consecuencia de traumatismos craneales o de deprivaciones visuales prolongadas (por ejemplo, cataratas), los pacientes pueden ser aquejados de una disrupción de la fusión visual central.

Con desviación incomitante

Prueba de la ducción forzada positiva

Esta prueba se realiza bajo anestesia tópica y consiste en la movilización pasiva del globo ocular con una pinza hacia el campo de acción deficitario, comprobando la resistencia que ofrece en comparación con el ojo contralateral. Resulta positiva en los estrabismos consecutivos a restricción muscular, como la oftalmopatía de Graves, que causan retracción palpebral superior y diplopía, así como en las fracturas y otras afecciones orbitarias.

Prueba del edrofonio positivo

Se realiza cuando hay sospecha de miastenia grave, afección consecutiva a una reducción de los receptores postsinápticos para la acetilcolina en los músculos estriados, causante de ptosis palpebral y diplopía. Consiste en la inyección intravenosa de 1 ml de cloruro de edrofonio, teniendo siempre preparado 1 ml de atropina, y su resultado es positivo cuando desaparecen los mencionados sín tomas.

Oftalmoplejía internuclear

Se produce a consecuencia de una afectación de la cintilla longitudinal posterior, la cual establece conexión entre el núcleo protuberancial del VI nervio craneal y el subnúcleo para el recto interno, perteneciente al complejo nuclear mesencefálico del III nervio. Se traduce por un déficit de la aducción en el ojo del lado afectado.

Parálisis supranuclear progresiva

Es una enfermedad degenerativa que afecta a pacientes ancianos, con limitación gradual de la movilidad ocular supranuclear, asociada a otras alteraciones neurológicas, y con evolución final fatal.

Parálisis de los nervios III, IV o VI

Dependiendo del nervio paralizado, se manifestará un tipo u otro de desviación. Así, en una afectación del motor ocular común tendremos ptosis, midriasis y exotropía, en afectación del patético, hipertropía, y en afectación del motor ocular externo, una endo tropía.

Oftalmoplejía externa progresiva

Incluye un grupo de distrofias musculares asociadas a anomalías mitocondriales, que debutan por una ptosis bilateral y afectan gradualmente a toda la musculatura ocular extrínseca.

CAUSAS DE DIPLOPÍA INTERMITENTE

Esclerosis múltiple

Suele afectar a sujetos jóvenes y debuta a veces con diplopía, que puede responder a mecanismos diversos.

Oftalmopatía de Graves

La diplopía de estos pacientes suele debutar por las mañanas, para desaparecer durante el resto del día.

Miastenia grave

En este caso, la diplopía acostumbra acentuarse con el cansancio, siendo máxima al finalizar el día.

Neuromiotonía

Cursa con descargas episódicas involuntarias de los nervios motores oculares, y afecta sobre todo a pacientes previamente tratados con radioterapia.

Heteroforia descompensada/tropía intermitente

La diplopía consecutiva a estos trastornos surge en distintos momentos durante el día, casi siempre dependiendo de los cambios de la fijación.

Espasmo/paresia de la convergencia

La paresia de la convergencia puede ir acompañada de una parálisis de la mirada vertical y de alteraciones pupilares, como parte de un síndrome mesencefálico dorsal de Parinaud.

Nistagmo

Las diferentes modalidades de nistagmo adquirido son causa de una oscilopsia, que en ocasiones es descrita por parte del paciente como una diplopía intermitente.

Bibliografía general

Burde RM, Savino PJ, Trobe JD. Clinical decisions in neuro-ophthalmology, 2.^a ed. Sant Louis: Mosby, 1992.

Glaser JS. Neurooftalmología, 2.^a ed. Barcelona: Masson-Salvat, 1993.

Hugonnier R, Hugonnier S. Strabismes, hétérophories, paralysies oculo-motrices, 2.^a ed. París: Masson, 1981.

Prieto-Díaz J, Souza-Días C. Estrabismo, 2.^a ed. Buenos Aires: Jims, 1986.

Arruga, J. et al. Diagnóstico diferencial de la diplopía. JANO 05 Marzo 1999. Volumen 56 - Número 1290 p. 66 - http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=3627 1999

1999

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